海事事故中的人为因素：利用人为因素分析系统分析海上碰撞事故外文翻译资料

 2022-08-10 20:07:49

英语原文共 12 页，剩余内容已隐藏，支付完成后下载完整资料

海事事故中的人为因素：利用人为因素分析系统分析海上碰撞事故

文章历史：2012年6月19日收到修订本，2013年4月19日收到，2013年5月10日接收。

关键字：事故调查，人为错误，海事事故，海上碰撞，人为因素分析系统（HFACS）

摘要：在过去的十年中，航运业已实施了了许多旨在改善安全水平的措施（例如新法规或新形式的团队培训）。尽管有这种发展，船舶事故，特别是碰撞事故，仍然是主要问题。本文介绍了人为因素分析系统，根据英国的海上事故调查处和加拿大的交通安全委员会报告，这种系统已适应海洋环境并适用于分析海上碰撞事故中的人为因素。

分析表明，大多数冲突是由于决策错误引起的。在同等条件下，以下这些因素更加重要：能见度不良和滥用仪器（环境因素），特定情况下的意识丧失或注意力不足（操作者的状态），船舶之间的通讯或桥梁资源管理（人员因素）。在领导层，分析表明还这些因素还包括经常性不当操作的计划和不遵守安全规定管理系统（SMS）。该多重事故分析了有关以下方面的重要三类事故。第一类是在受限水域发生的船舶之间的通讯问题和桥岸资源管理的不足。第二类碰撞与开饭的水域可见性差的情况有关，并且显示出在社会技术系统的各个层面（技术环境，操作人员的状况，领导能力）的不足。第三类的事故特征是不遵守SMS。

本研究显示了桥梁资源管理在通航条件下的重要性，尤其在在受限制水域航行时需配领航员。并指出了调查远洋航行、船舶在危急情况下的决策以及不遵守SMS的原因的必要性。

1简介

世界上大约90%的贸易是由航运业进行的。船舶运输被认为是种安全，经济和商业运输的环境友好形式。虽然船舶机械化的提高引发了公众对事故的关注，但是根据统计数据显示，在过去的十年中海上事故呈缓慢且稳定的下降态势。近十年来，航运安全总体改善趋势发生在20世纪，记录显示船舶损失率在1910年为每年1%；这个比率在2010年经过多年航运业改善和发展后达到了0.15%左右 。

航运业也是一个受到严格监管的领域，法规在过去的二十年中得到了加强。主要的法规是基于统一的国家法规、国际会议提出的国际公约和国家海事组织（IMO）。在有关商船安全的方面，SOLAS 公约被视为最重要的国际条约。主要是指明了用于船舶建造的最低标准，以及设备和运营的标准，共包含12章内容，为了对在1987年3月发生的自由先驱号轮渡倾覆事故做出响应，IMO于1993年通过SOLAS公约修正案，即经修正的1974年国际海上人命安全公约，ISM规则于1994年作为第九章添加到SOLAS的“ 船舶安全运行管理”，本章要求船东或任何负责船舶的人建立船舶安全管理系统。据克里斯蒂安森（2008年），此次修正案的内容显示出了以前监管的存在问题，显示出设计和人员配置的详细规定规则需严格限制，并激发了更强的海上安全意识。有了ISM规则，航运业从安全观念出发开始慢慢发展，从AB船员到船舶公司的总经理，都要进行一线操作员培训和每次航行交易中每个人都需要知道安全检查清单。ISM规则成为强制性的规则分别体现在1998年对乘客和危险货船以及2002年其他地区。

同时，国际海事组织在1995年STCW修订案中，在第八章中加入了海员关于“桥案资源管理”的建议，，正确分配和使用所有可用资源。马尼拉STCW修订案自2012年1月1日生效，利用桥案资源管理来解决人为因素纳入规则的强制性A部分，以及新的资源管理能力都更近进了一步。它还明确要求船舶运营和船员团队领导能力和合作能力的级别。

本文对1998年之后ISM规则和STCW95之后来临时海上事故分析。利用人为因素系统分析对处理最近发生的海上碰撞并分析人为因素具有在这些方面的作用。碰撞是导致事故的主要原因，虽然仅仅只占有12％的船舶损失，但事故一旦发生几乎都是是“严重伤亡”（Graham，2012年）。此外，它们约占50％繁忙水道的总风险（Min Mou等，2010）。因此，与周围环境碰撞占欧洲水域事故的71％；据报道，2010年涉及事故的船只数量最多，其中在事故中（45％）是船舶与基础设施发生碰撞（EMSA，2011）。

一些研究也指出了海事安全中的一些人为因素。（Chauvin，2011; Hetheringtonet al。，2006; Schrouml;der-Hinrichs，2010年）。在这些对人为因素的研究中主要集中在对碰撞事故中的研究。实际上，“碰撞理论上如果每艘船舶均遵守国际船运规则，则应避免1972年生效的《防止海上碰撞》1977”（MAIB，2004，第15页）。有关碰撞事故的研究指出了有以下因素：“未进行瞭望”，“使用不良”雷达”，“人员配置不当”，“信号差””，“缺乏能力”，“沟通或者团队合作存在障碍”。这些研究虽然做出了一些重要的发现，但是他们经常强调这些因素，并没有提供分析事故的系统方法。此外，他们所关注的是先前发生的事件或在引入ISM代码和STCW95之前发生的事件。

基于对33所大学1994年至2003年期间涉及41艘船舶的MAIB报告（MAIB，2004），最常见的促成因素是缺乏瞭望 (65％的船只）和雷达操作失误（73％）。19％发生碰撞的船只，值班船员（OOW）直到碰撞或在某些情况下完全不知道另一艘船甚至发生碰撞后的情况。在另外24％的碰撞中，只有在其他船只靠近时才意识到为避免碰撞而采取行动，为时已晚。瞭望不足与人员配置不当评级过高，否则没有用，这项研究不包括领航的船只。

相反地，电信标准化局的一份报告（电信标准化局，1995年）统计了273起加拿大领航员的带领下进行的船舶事件，船只碰撞事故发生了 43次。报告指出，船员沟通和船岸沟通障碍也是一个导致海上事故地因素。

一些研究调查了船舶之间地交流通信问题。Perrow（1999）分析了一些碰撞的详细分析案例，指出船舶之间协调困难（在两个或更多船之间或在成员之间相同的机组人员）是事故的主要原因。佩罗描述这些事故“漠不关心”，因为双方的官员都塞尔斯人已经意识到发生碰撞的危险，并且在某些情况下，他们甚至进行了沟通并达成协议需要。在分析商船之间的59次碰撞后，Pourzanjani（2001）观察到缺乏交流操纵意识，Pourzanjani指出，有46％的船舶所涉船员并未明确表示他们的操纵行动并且23％的船员没有检测到或正确地岸已经正确给出了信号操纵，但仍保持了该信号。一个可能的原因可能是存在不同的规则系统：一方面是正式规则（冲突规则），另一方面是非正式规则某些类型的船舶之间共享的规则，具体取决于特定的另一方面，还可以是导航问题（Chauvin 和Lardjane，2008）。在人与人之间互动的情况下彼此了解，正式规则与非正式规则并存通常是困难，存在不确定性和误解; 实际上是两个不同系统的共存，可以理解为规则可以是两个人员或两组人员互动，而同时每个人员又是不同的系统。

本文介绍了一种系统和多重因素分析方法来分析海上碰撞事故，旨在识别不同类型的事故，即识别不同类型的海上事故的人为因素。在分析海上碰撞事故依托模型：人为因素分析和分类系统（HFACS）。该工具用于分类和分析导致事故报告中提到了涉及27艘船的39艘船1998年至2012年之间发生的碰撞。该研究是为了比较这些近期事故的原因与在先前的研究中已经确定了事故原因。

2理论框架

2.1选择相关事故模型的需要

自1990年代末以来，人们公认凹痕分析必须依靠系统和组织模型（Rasmussen，1997； Reason，1997）适应于环境的研究，即使它们具有一定的真实性。简单的线性事故模型（例如因果模型）可以用于特定环境，但在结构上仍受限制社会技术系统很复杂。复杂线性事故模型，例如“瑞士奶酪”模型（Reason，1997年）和FRAM系统（Hollnagel，2004）之类的图元非线性模型优势在于它们可以更好地说明社会技术系统，从而使更大范地分析导致事故或灾害发生的因素。

根据Hollnagel（2004），选择分析模型事故至关重要，因为这将决定分析人员的最后结论，然后可以根据这些调查结论提出相应的预防措施。同样，用于数据收集和分析的方法和工具取决于所选的模型。换一种说法，事故分析以著名的“ What-You-Look“按您想找什么”的原则（Hollnagel，2008年； Lundberg等人，2009）。因此，该模型提供了一个特定的观测框架和分析。因此，在选择模型之前必不可少根据调查人员的特点开始调查系统和事故的性质。阿拉斯加航空261号航班（德克，2004年）的事故调查表明，分析人员受顺序模型（简单的线性acci-齿模型）影响无法识别造成系统安全下降的因素。通常，当调查对象系统涉及复杂的社会技术时，简单线性模型以外的模型提供了更多的适合的方法和因果关系。

事故模型的选择决定着我们调查分析一些方面的内容，因为“我们找到了什么”依赖于“我们知道什么”“寻找”和“我们寻找什么”，这些问题的回答依赖于模型本身。因此，这些研究的结构和内容也取决于在所选模型上。而且，当事故分析是根据一份或多份调查报告进行开发模型，然后会出现分析偏差（Lundberg 等，2010）。确实，即使事故调查越来越依赖于复杂事件线性模型（Lundberg 等，2009），某些报告可能不包含所有有助于全面了解事故的要素。“您寻找什么”的理想因此无法始终找到您想要的东西。在这项研究中，我们分析了由英国的海洋事故调查处和由加拿大运输安全委员会。因为他们是基于Reason的“因果关系”“瑞士奶酪”模型（Rothblum et al。，2002），我们使用了HFACS工具，该工具源自这个模型。

2.2HFACS框架：根据“瑞士奶酪”构建的工具模型

Reason（1997）通过提出“瑞士奶酪”事故模型着重于重大事故因果关系。通过该模型，主动故障和潜在状况明确区分。主动故障是不安全的行为（错误和违规），发生在系统的“尖锐末端”具有直接和直接关系的项目（飞行员，船员等）对系统安全性的影响。他们被视为自身原因或潜在条件发生的可能性。潜在条件与居民致病因子相当（Reason，1988）。他们可以在系统中存在很长时间而不会造成损害充分的后果。实际上，它们需要与本身触发条件和活动时故障共同导致事故。这些因素可以是根据政府做出的战略和高层决策，专家，制造商，设计师和组织经理。如Rasmussen（1997），他 “ 理性”解释：“这些决定的影响通过以下因素传播：组织，塑造独特的企业文化，在各个工作场所内产生错误的因素”（Reason，1997，第10页）。

至于模型，分析的方法和工具也必须适应所研究的环境。利用理性潜在故障和主动故障的概念，人为因素分析分类系统的设计目的是为了方便事故调查以及潜在的分析人为错误的原因（Shappell 和Wiegmann，2000，2001）。HFACS描述了四个故障级别中每一个的人为错误：（a）操作人员的不安全行为；（b）不安全行为的前提；（c）不安全的监督，以及（d）组织影响。本来专为军用航空领域而设计，自此被应用对民航事故数据的分类和分析（Shappell et al。，2007）以及铁路行业（Reinach和Viale，2006年）和采矿业（Patterson 和Shappell，2010）。Rothblum等人（2002）建议对海事事件的调查也可以引入这方法。最近，它也已经由几位作者在航运业中使用。Celik和Cebi（2009年）提出了基于模糊的分析HFACS层次分析过程。Xi等（2010）使用HFACS来分析发生在南部的海洋事故和不幸事故，中国东部沿海地区。最近，Schrouml;der-Hinrichs等人。（2011年）使该工具适应海域，更准确地说，船上的机器处所（HFACS-MSS）。我们的工具非常接近到HFACS-MSS，尽管它包括避免碰撞活动和船只碰撞桥梁空间的这些方面。

3方法

最初的HFACS框架（Shappell 和Wiegmann，2000年）Reinach被Viale（2006）添加了一些内容，他们介绍了第五个最顶层称为“外部因素”，以优化其与铁路行业的相关性。外部因素包括监管环境以及经济/政治/社会/法律环境环境。该类别是合理的，因为如Rasmussen（1997）和Reason（1997）表明的那样，在此做出的上层决定反映了行动者所处的状态反映了其他约束级别：公司，管理层和员工。这个级别也已经在HFACS-MSS中已考虑在内。其他小的变化是为了使HFACS工具适用于特定域的功能。因此，本文提出了HFACS-Coll（图1，表1）。

3.1HFACS-Coll

3.1.1碰撞报告

用于分析使用的碰撞报告主要有两个不同的来源：6个调查报告分别由加拿大运输安全委员会（TSB）和21个调查机构，以及海上事故调查处撰写的报告（MAIB）。如前所述，TSB和MAIB投要考虑人为因素和组织因素，但是他们有自己的调查方法，不使用HFACS。因此，从1998年到2012年，总共发生了27起事故，他们涉及两艘商船或在商船和渔船之间。

3.2制定过程

编码过程涉及这27艘涉案船只39艘碰撞。他们只是超过500总吨的商船，ISM规则是强制性的。两位熟悉HFACS的专家分别进行制作。如果有分歧，为了达成共识进行了讨论。以避免任何主观解释，只有那些报告中明确提到的因素是遵循HFACS进行分类。

3.3统计分析

卡方检验用于识别任何重要链接之间的因素的平方。多重对应进行分析（MCA）以检测贡献模式解释碰撞的因素。借助Hierarchi-cal聚类，旨在创建不同类别的船只，以及分类树。

多重对应分析是一种对分类数据进行几何数据分析与主成分分析相对应的技术。用于检测基础结构通过将数据表示为低维点来在数据集中欧氏空间。它特别适合于数据分析具有中等数量的个人和相对重要的变量数量（伯特，1950年；格林纳尔和布拉修斯，2006年；Le Roux和Rouane

剩余内容已隐藏，支付完成后下载完整资料

资料编号：[237880]，资料为PDF文档或Word文档，PDF文档可免费转换为Word

原文和译文剩余内容已隐藏，您需要先支付 30元 才能查看原文和译文全部内容！立即支付

以上是毕业论文外文翻译，课题毕业论文、任务书、文献综述、开题报告、程序设计、图纸设计等资料可联系客服协助查找。

您可能感兴趣的文章